실손보험(실비) 청구: 병원비 전부 못 받는 2가지 이유 (자기부담금, 비급여)

사라진 내 병원비 3만 원, 대체 어디로 간 걸까요? 한 사람이 10만 원 영수증을 보고 의아해하고, 옆 저금통에는 7만 원만 채워져 있는 모습

병원비 10만 원을 내고 실손보험을 청구했는데, 통장에 7만 원만 입금된 경험. 혹시 "보험사가 또 내 돈 떼먹었나?" 하고 분통을 터뜨리셨나요?

판사 시절부터 수많은 보험 분쟁을 다뤄본 변호사로서 단언컨대, 이것은 보험사의 '꼼수'가 아닐 가능성이 매우 높습니다. 오히려 우리 대부분이 실손보험의 가장 중요한 두 가지 핵심 개념을 모르고 있기 때문에 발생하는 지극히 정상적인(?) 상황입니다. 많은 분들이 "내가 낸 병원비 전액을 돌려받는 보험"이라고 오해하고 있는 실손보험. 그 누구도 제대로 알려주지 않았던 그 작동의 비밀을 지금부터 명쾌하게 설명해 드리겠습니다.

이 글을 끝까지 읽으시면, 왜 내 보험금이 깎여서 들어오는지 완벽하게 이해하고, 앞으로 병원비를 내기 전에 내가 얼마를 돌려받을 수 있을지 10원 단위까지 계산할 수 있게 될 것입니다.

내 보험금이 깎이는 첫 번째 이유: '자기부담금'의 존재

실손보험은 내가 낸 병원비를 100% 돌려주는 보험이 아닙니다. 약관에 따라, 의료비의 일부는 가입자가 의무적으로 부담하도록 설정되어 있는데, 이것이 바로 '자기부담금'입니다. 자기부담금은 불필요한 과잉 의료 이용을 막고, 더 저렴한 보험료를 유지하기 위해 존재하는 최소한의 안전장치입니다.

문제는, 이 자기부담금 비율이 내가 언제 실손보험에 가입했느냐에 따라 천차만별이라는 것입니다.

당신의 보험증권을 지금 바로 확인해보세요. 1세대부터 4세대까지 실손보험의 자기부담금 비율을 비교한 차트

내 실손보험, 몇 세대인지 확인하셨나요?

• 1세대 (착한 실손 이전, ~2009년 9월): 자기부담금이 0원이거나, 있더라도 통원 시 5천 원 정도인 전설의 실손. 병원비를 거의 100% 돌려받습니다.
• 2세대 (표준화 실손, ~2017년 3월): 자기부담금 10~20%가 본격적으로 도입되었습니다. 내가 낸 병원비의 80~90%를 돌려받습니다.
• 3세대 (신 실손, ~2021년 6월): '비급여' 항목에 대한 자기부담금이 20%로 높아졌고, 일부 비급여 항목은 특약으로 분리되었습니다.
• 4세대 (현재 실손, 2021년 7월~): 자기부담금이 급여 20%, 비급여 30%로 가장 높습니다. 보험료가 저렴한 대신, 병원 이용 시 내 부담도 커집니다.

내 보험금이 깎이는 두 번째 이유: '급여' vs '비급여'

자기부담금만큼이나 중요한 개념이 바로 '급여'와 '비급여'의 차이입니다. 병원비 영수증을 자세히 보시면, 항목이 이 두 가지로 나뉘어 있는 것을 볼 수 있습니다.

• 급여: 건강보험이 적용되어, 공단과 내가 비용을 나누어 내는 필수 치료 항목입니다.
• 비급여: 건강보험이 적용되지 않아, 100% 환자 본인이 부담해야 하는 선택 치료 항목입니다. (예: 도수치료, 최신 MRI, 영양주사, 상급병실료 등)

실손보험의 진짜 가치는 바로 이 '비급여' 항목을 보장해 주는 것에 있습니다. 하지만, 3세대 실손보험부터는 과잉 진료가 잦은 아래 세 가지 항목을 '3대 비급여 특약'으로 따로 분리하여, 더 높은 자기부담률(30%)과 별도의 보상 한도를 적용하고 있습니다.

이 세 가지 치료를 받았다면, 내 보험 약관을 더 꼼꼼히 확인해야 합니다. '3대 비급여 특약'인 도수치료, 비급여 MRI, 비급여 주사료 아이콘

변호사가 알려주는 실전 계산법: 왜 10만 원이 7만 원이 되었을까?

자, 이제 처음의 질문으로 돌아가 봅시다. 3세대 실손 가입자가 비급여 도수치료를 받고 병원비 10만 원을 냈다고 가정해 보겠습니다.

1. 1단계 (자기부담금 계산): 비급여 항목의 자기부담금은 30%입니다. 10만 원의 30%인 3만 원이 내 자기부담금입니다.
2. 2단계 (최소 공제금액 확인): 3세대 실손의 비급여 통원 최소 공제금액은 보통 2만 원입니다.
3. 3단계 (둘 중 큰 금액 공제): 보험사는 1단계 금액(3만 원)과 2단계 금액(2만 원) 중 '더 큰 금액'을 공제합니다. 즉, 3만 원이 최종 공제금액이 됩니다.
4. 최종 지급액: 내가 낸 병원비 10만 원에서 최종 공제금액 3만 원을 뺀 7만 원이 나에게 지급됩니다.

이제 모든 의문이 풀리셨을 겁니다. 보험사가 돈을 떼먹은 것이 아니라, 약관에 명시된 '자기부담금' 원칙에 따라 정확하게 지급된 것입니다.

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'아는 것'이 당신의 보험금을 지킵니다

실손보험은 우리가 가진 가장 든든한 의료 안전망입니다. 하지만 그 내용을 정확히 알지 못하면, 정당하게 지급된 보험금에도 오해와 불신을 갖게 될 수 있습니다. 지금 당장 당신의 보험 증권을 꺼내 보세요. 그리고 내가 가입한 상품이 몇 세대 실손인지, 자기부담금은 몇 퍼센트인지, 3대 비급여 특약의 보상 한도는 얼마인지 확인해보십시오.

그 작은 확인 절차 하나가, 앞으로 당신이 병원 문을 나설 때마다 느꼈던 막연한 불안감을, '나는 얼마를 돌려받을 수 있다'는 명확한 확신으로 바꾸어 줄 것입니다. 그것이야말로 금융 전문가가 말하는, 내 돈과 권리를 지키는 가장 확실한 첫걸음입니다.